Antragsformular der Bayerischen Polizeistiftung


Sie können dieses Formular auch online formatieren. Die Daten werden nicht in das Internet übertragen. Für die Formatierung muss lediglich JavaScript in Ihrem Browser aktiviert sein. Das Formular können Sie ausdrucken und dann über Ihre Dienststelle oder den örtlichen Personalrat an die Bayerische Polizeistiftung weiterleiten.


Antrag auf Zuwendung aus der Bayerischen Polizeistiftung

1. infolge Dienstausübung
am
der/des
  (Dienstgrad, Name, Vorname)
 
  (Dienststelle)

2. Anlaß und Hergang:


3. Folgen: (körperliche Verletzungen, gesundheitliche u. psychische Schäden oder Todesursache)

Stationäre Behandlung: von bis
Ambulante Behandlung: von bis
Sterbedatum :


4.a. Auswirkungen (verbleibende Gesundheitsschäden)


Dienstunfähig von bis .
Ruhestandsversetzung ab


4.b. Hinterbliebene. und sonst. Unterhaltsberechtigte:
  Name Vorname Geburtsdatum
  PLZ Ort Strasse
1.
 
2.
 
3.
 


5. Kinder, soweit noch kindergeldberechtigt:

Name Vorname Geburtsdatum
  nur bei Todesfall  
     
     
     



6. Vermerk des beteiligten :

Ort: ,