Fragebogen

zur Prüfung der steuerrechtl. Vorschriften und der Richtlinien für die Vergabe von Zuwendungen


1. Zur Person der / des Begünstigten
   
Vorname
Name
Geburtsdatum TT.MM.JJJJ
Familienstand
Anschrift
Strasse
Ort

   
2. Zu den wirtschaftlichen Verhältnissen
   
Sind Sie einkommenssteuerpflichtig? ja nein
(Falls Sie einkommenssteuerpflichtig sind, bitte Kopie des letzten Steuerbescheides beigeben)
Höhe des monatlichen Einkommens oder Witwen- und Waisengeldes: (brutto) EUR
Kindergeld für Kind(er) im Alter von)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jahren
EUR
Sonstiges Einkommen, Unfallgeld, Vers.-Leistungen (brutto) EUR
Weiteres Einkommen - aus Nebentätigkeit - (brutto) EUR
Vorhandenes Vermögen einschl der Erträge daraus EUR
Höhe der bestehenden Verpflichtungen/Schulden/Belastungen EUR
   
Bitte alle Felder ausfüllen. Wenn kein Einkommen, dann '0,--' eingeben.
   
den _______________________
(Ort) (Datum) (Unterschrift)